臺中市私立弘文高級中學學生住宿申請表

相片

班級

□國中 □高中 □國際部

   年   班   號

姓名

出生

   年    月   日

性別

□男       □女

電話

宅:

身分證

字號

手機:

居家地址

家長（監護人）

姓名

緊急聯絡人

姓名

有無特殊疾病

服務單位

服務單位

職稱

職業

地址

關係

電話

行動電話

審查

結果

□無法提供住宿

分配 □ 女生宿舍          室          床

寢室 □ 男生宿舍          室          床

(本欄由舍監填註)

□同意住宿

學務

主任

生輔

組長

導師

家長

簽名

主任

教官

留值教官

宿舍

老師

申請人